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                  最新!“南太湖健康保”熱點答疑來了

                  2021-05-23 10:16:57    來源: 南太湖號

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                  5月22日,南太湖號關于政策解讀的“政在問”直播欄目針對5月20日正式上線的“南太湖健康?!弊隽俗钚聼狳c答疑訪談,由共保體代表人保財險湖州市分公司相關負責人對該款健康保險作出深入的解答。本次直播在線觀看人數達7.1萬人次,那么,大家都問了什么呢?一起來看。



                  1.什么是“南太湖健康?!??


                  答:“南太湖健康?!笔侵刚龑еС?,群眾自愿參保,保險公司承擔保險責任,與基本醫療保險制度相銜接,面向全體湖州市基本醫療保險參保人員的補充型醫療保險。


                  2.哪些人可以參?!澳咸】当!??


                  答:“南太湖健康?!辈辉O年齡、職業類型、健康狀況、既往病史等參保限制,所有參加湖州市基本醫療保險(包括城鎮職工、城鄉居民)已繳費且為在保狀態的參保人員,均可自主參保。與戶口所在地無直接關聯關系。


                  3.“南太湖健康?!币欢嗌馘X?


                  答:2021年度“南太湖健康?!钡谋YM標準是100元/人,此后年度根據上一年運行情況進行適當調整。


                  4.參保了“南太湖健康?!?,哪些費用可以報銷?


                  答:“南太湖健康?!钡谋U戏秶饕齻€方面:


                  責任一:醫保政策范圍內住院及特殊病種門診合規費用。被保險人按規定在定點醫療機構住院或特殊病種門診治療發生的醫保范圍內費用,經職工醫保(含個人賬戶支付部分)、城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助以及第三方侵權人或侵權責任承擔方等其他補充保險獲得的醫療費補償后的剩余醫療費用(不包含自費部分)?!澳咸】当!辟M用報銷口徑和大病保險報銷的費用口徑一樣。


                  起付線為經大病保險報銷后,個人負擔5000元(不含大病起付線以下費用)。報銷比例為50%,保額100萬元。


                  責任二:住院和特殊病種門診自費藥品費用。被保險人按規定在定點醫療機構住院或特殊病種門診治療期間(不含藥店購買)發生的符合本產品自費藥品清單的費用(共計530種自費藥品)。


                  起付線為10000元,報銷比例為50%(市外就醫的責任內的藥品費用按50%累計后再按約定比例進行報銷)。保額為100萬元。


                  責任三:基本醫保目錄外高值藥品費用。被保險人按規定經臨床醫生診斷后,需使用“南太湖健康?!备咧邓幤非鍐沃械乃幤?,且符合藥品適應癥范圍。在指定定點醫療機構、憑外配處方在指定定點藥店或由承辦公司依托增值服務配送產生的藥品費用(共計20種高值藥品)。


                  起付線為10000元,報銷比例為50%,保額100萬元。


                  5.“南太湖健康?!毕嚓P標準全市統一嗎?


                  答:“南太湖健康?!钡睦U費標準、待遇水平、管理要求、經辦服務(包括保費征繳、報銷待遇、業務辦理流程)等都是全市統一的。


                  6.電子保單憑證什么時候可以查詢下載?


                  答:電子保單憑證將在參保期結束后上線,保險合同正式生效后,參保人可在“南太湖號”App上進行查詢。


                  7.參?!澳咸】当!钡?,保險公司提供發票嗎?


                  答:在參保期結束后,可向保險公司提出申請,在柜臺開具發票。


                  8.參保成功后如何查詢?


                  答:掃碼參保成功后,可在參保頁面右上角的“我的訂單”查詢自己的參保記錄,也可以查詢為家人參保的訂單記錄。


                  9.怎么用個人歷年賬戶余額為家人購買?


                  答:已綁定家庭共濟的成員,在投保界面可以直接勾選。未綁定的家庭成員,可通過“添加成員”輸入身份信息后,即可使用個人歷年賬戶余額購買。個人歷年賬戶余額不足時請按提示減少個賬購買人數,或選擇用其他方式支付。


                  10.退休職工是否可以參保?


                  答:可以參保,退休職工屬于職工基本醫療保險正常參保人員。


                  11.在杭州工作交的是杭州醫保,但是湖州的戶口,能不能買?


                  答:不能,因為“南太湖健康?!钡膮⒈l件為須在湖州參加基本醫保,包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員。


                  12.本人和家庭成員購買時,個人歷年賬戶余額是否有4000元以上的金額限制?


                  答:用個人歷年賬戶余額為家庭共濟成員購買時,對余額的多少沒有限制,只要超過100元就可以購買。


                  13.我出險了,要打什么電話進行報案?理賠流程是怎樣的?


                  答:無需報案?!澳咸】当!背鲭U客戶理賠是與基本醫療保險一卡結算的,不需要單獨報案。


                  具體的理賠流程為:


                  責任一、責任二部分,在一站式結算上線前產生的費用,共保體會進行統一清算,并將應賠付部分費用及時賠付。一站式結算上線后,不論在市內還是市外(含省外),均可以實現一站式結算。市外就醫時未使用醫??ńY算的人員需將就醫相關資料帶至參保地醫保經辦窗口進行報銷賠付。


                  責任三部分,在一站式結算上線前,需要參保人主動到參保地醫保經辦窗口申請報銷。一站式結算上線后,被保險人滿足目錄外高值藥品清單使用條件,且在市內就醫的,可實現一站式刷卡結算;若在市外就醫的,在申請理賠服務審核通過后,可以提供配送服務,并憑相應票據至參保地醫保經辦窗口申請報銷。


                  14.今年“南太湖健康?!苯涣?,萬一中途基本醫保中斷了,還能享受報銷待遇嗎?


                  答:因欠繳保費、中斷參保關系等原因暫?;蚪K止基本醫療保險待遇的,同時暫?;蚪K止享受“南太湖健康?!毕嚓P待遇。


                  15.“南太湖健康?!痹趫箐N時需要提供哪些資料?


                  答:“南太湖健康?!钡膱箐N材料與基本醫療保險報銷所需材料基本一致,主要包括:


                  (1)被保險人的醫???、銀行卡(若被保險人是未成年人,需提供代辦人的身份證明)


                  (2)發票原件、住院病歷、出院小結、結算匯總清單(如使用特殊藥品則需提供病理診斷報告)


                  (3)責任二、三醫保目錄外藥品需要提供的相關材料:病理診斷報告、藥品處方及審批表等。


                  16.在哪些醫療機構就醫可以享受“南太湖健康?!贝??


                  答:在當地醫保定點醫療機構產生的醫療費用都可以按規定納入“南太湖健康?!眻箐N。


                  17.符合責任三中的高值藥品,指定醫療機構和指定藥店的名單是什么?


                  答:責任三內的20種高值藥品的指定醫院為湖州市內二級及以上定點醫療機構;指定藥店將在參保期結束前進行公布。公布前發生的非指定藥店購買的高值藥品仍可以納入保障范圍報銷,公布后需在指定藥店購買方可報銷。


                  18.賠付時間界定是以醫療費用支付時間、住院時間還是初次診療時間?


                  答:是以出院時間來界定的。


                  19.我的個人賬戶歷年余額有1000多元,但是為什么顯示個賬只有800?


                  答:個人賬戶歷年余額大于等于800元的,為保護客戶個人信息,只顯示800。歷年個賬余額小于100元的則顯示為0。


                  20.為什么繳費方式不能選擇?


                  答:在登陸頁面時,投保人(繳費人)選擇“同意代扣”后有個賬余額的默認優先使用個賬,個賬余額不足的只能用微信、支付寶或銀行卡支付。若不想使用個賬支付,可在登陸頁面選擇關閉“同意代扣”。


                  21.投保成功后到哪里去查詢參保結果?


                  答:參保結果可以到南太湖號app上進行查詢。


                  22.系統提示“xxx,您已由單位統一參保,請勿重復投?!?/span>


                  答:出現此項提示,表示您已經由單位統一為您投保了,每人只限投保一份,自己無需再投保。相關參保結果可以到南太湖號app上進行查詢。


                  23.系統提示“xxx不符合參保資質”


                  答:不符合參保資質最大的可能性就是他不是湖州基本醫保參保人。有些人在湖州工作,但他所屬的企業是一家外地企業,那他的醫保就很有可能是保在外地的??上壬稀罢憷镛k”的“醫療保障專區”查詢本人參保情況,如仍不明確,可去醫保中心窗口咨詢。


                  24.系統提示“醫保個賬余額參保人數管控”


                  答:根據市里指導意見,個人賬戶歷年余額可以為自己和家人(包括配偶、子女和本人)進行購買“南太湖健康?!?,為方便大家購買,系統設置了除本人外的7人購買。如上述參保人超過7個的,可撥打電話進行處理。


                  25.初始頁面的《自動續費協議》是必須勾選嗎,明年是否可以重新勾選?


                  答:不是必選的,如果勾選了表示客戶同意明年的自動個賬的續費。


                  26.我的醫??ɡ镉?000多的余額,但是支付時顯示歷年賬戶為0,是為什么?


                  答:目前只能允許使用個人賬戶歷年余額購買,當年度個賬不允許使用??蛻艨梢陨稀罢憷镛k”APP上查詢自己的醫保狀態及個賬余額。首先進入“特色專題”,然后再進入“醫療保障專區”,點擊“醫保賬戶”即可進行查詢。個人賬戶歷年余額=上年賬戶結余—歷年賬戶支出累計。


                  27.“南太湖健康?!蓖侗3晒?,怎么取消自動續費?


                  答:后續會完善客戶自助取消自動續費功能,具體請關注“南太湖健康?!蔽⑿殴娞?。


                  28.“南太湖健康?!钡臒峋€2095518無人接聽,這是什么情況?


                  答:2095518咨詢熱線接聽時間為早上8:00到晚上8:00。目前,因咨詢量過大,確實會出現電話忙碌的情況。目前已抽調人員,充實咨詢熱線接聽隊伍。



                  今天(5月23日)晚上7:00“南太湖號”客戶端將進行視頻直播,敬請關注。觀看直播請點擊>>



                  觀看直播方法


                  1、下載“南太湖號”



                  2、點擊視聽中的“直播”版塊



                  現場將邀請醫生專家為您解答更多你關心的問題。


                  編輯:邱國赟


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